R. Frimla 936, 541 01 Trutnov
A A A

Čestné prohlášení - návštěvy

Domov pro seniory Trutnov

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

o bezinfekčnosti

 

Jméno a příjmení:....................................................................................

Telefon nebo email ..................................................................................

 

Návštěva uživatele ...................................................dne ...........................

 

 

  1. Prohlašuji, že mi nebyla nařízena karanténa.

  2. Prohlašuji, že se u mě neprojevují, ani v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.).

  3. Prohlašuji, že jsem nepřišel/nepřišla v posledních dvou týdnech do kontaktu s nikým s výše uvedenými příznaky.

  4. Prohlašuji, že jsem nepřišel/nepřišla v posledních dvou týdnech do kontaktu s nikým v nařízené karanténě.

 

Jsem si vědom/a právních následků nepravdivého čestného prohlášení i trestného činu šíření nakažlivé choroby.


PROHLAŠUJI, ŽE BUDU BEZE ZBYTKU DODRŽOVAT HYGIENICKÁ NAŘÍZENÍ ORGANIZACE (ROUŠKY, RUKAVICE, PLÁŠŤ, DEZINFEKCE, ...). JSEM SI VĚDOM/A, ŽE NEDODRŽOVÁNÍ TĚCHTO OPATŘENÍ JE VYSOCE RIZIKOVÉ PRO UŽIVATELE DOMOVA PRO SENIORY A MŮŽE VÉST I K ÚPLNÉMU ZÁKAZU NÁVŠTĚV!!!ŽE BUDU BEZE ZBYTKU DODRŽOVAT HYGIENICKÁ NAŘÍZENÍ ORGANIZACE (ROUŠKY, RUKAVICE, PLÁŠŤ, DEZINFEKCE, ...). JSEM SI VĚDOM/A, ŽE NEDODRŽOVÁNÍ TĚCHTO OPATŘENÍ JE VYSOCE RIZIKOVÉ PRO UŽIVATELE DOMOVA PRO SENIORY A MŮŽE VÉST I K ÚPLNÉMU ZÁKAZU NÁVŠTĚV!!!

Souhlasím s evidencí výše uvedených osobních údajů a to pouze pro potřeby organizace v rámci opatření zabraňujícímu šíření onemocnění COVID-19.

 

 

Naměřená teplota návštěvy:......................              Změřil/a:....................................

 

 

V Trutnově  dne.......................................

 

Vlastnoruční podpis....................................

2011 © DDTU   |   info@domovtrutnov.cz